В практической деятельности врача важное значение имеет обследование больного, которое предусматривает оценку его общего состояния, функционального уровня основных жизненно важных систем, органов и тканей, а также выявление их анатомо-морфологических и физических изменений.
Порядок обследования больного может быть двояким. В одних случаях, когда картина заболевания не сопровождается ясно выраженными симптомами поражения какого-либо органа или области, обследование начинают с выяснения общего состояния организма (status praesens communis) путем изучения в определенной очередности его систем и органов. В других случаях, когда отчетливо проявляются локальные патологические изменения со стороны какого-либо органа или области, обследование начинают с установления местных изменений (status localis), а затем уже осуществляют посистемное изучение с целью определения общего состояния организма.
Обследование любого больного слагается из 3 этапов: 1) выяснения жалоб и анамнеза; 2) исследования при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); 3) исследования при помощи специальных методов (лабораторные, инструментальные, рентгенологические, патогистологические и др.).

Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб в настоящий момент и анамнеза заболевания. Жалобы могут быть разнообразны: на боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при движении языка, глотании, открывании рта, появление припухлости на лице, в подчелюстной области, в тканях дна полости рта, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей лица, мягкого и твердого нёба и др.
При жалобах на боль в той или иной области лица следует установить возможную причину ее возникновения  (возникает ли она в результате воздействия раздражителей или самостоятельно), ее интенсивность (сильная, умеренная, слабая), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), распространение (локализованная, разлитая), характер (жгучая, рвущая, дергающая, ноющая, тупая). При этом необходимо поинтересоваться, в какое время суток она появляется или превалирует.
При жалобах на припухлость путем последовательного расспроса выясняют, с чем связывает больной ее появление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизменном (стабильном) состоянии либо периодически уменьшается. Устанавливают, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, нарушением акта жевания и глотания.
Необходимо подчеркнуть, что к жалобам на появление различных опухолевидных образований, разрастаний или изъязвлений мягких тканей нужно подходить особенно вдумчиво, так как эти патологические изменения могут иметь злокачественную природу. После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза. При этом устанавливают длительность заболевания, расспрашивают больного о том, с каких симптомов оно началось, что, по его мнению, послужило причиной заболевания. Определяют динамику развития патологического процесса, выясняют предшествующее лечение, применявшиеся лекарственные средства. Выявляют  перенесенные  и  сопутствующие  заболевания,   связь этих заболеваний с имеющимся в момент обследования патологическим процессом, наличие аллергических болезней, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам.
Собирая анамнез, следует расспросить больного об условиях труда,  быта, его вредных привычках, наследственности,
перенесенных заболеваниях. Наряду с жалобами, правильно собранный анамнез позволяет более четко представить динамику развития патологического процесса у конкретного больного и наметить этапы дальнейшего обследования.

Вначале используют такие виды врачебного исследования, которые не требуют сложного технического оснащения и основаны на использовании только зрения, осязания и слуха врача. Это методы физического исследования. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. В диагностике хирургических заболеваний челюстно-лицевой области при обследовании больного применяют все перечисленные выше способы, в том числе аускультацию  (например, при исследовании аневризм сосудов челюстно-лицевой области). Осмотр занимает важное место среди других методов исследования и проводится в определенной последовательности.
Осмотр стоматологического больного начинают с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половин лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величину губ, окраску слизистой оболочки красной каймы, наличие на ней трещин, язв. Определяют размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта.
Установление симметричности лица, т. е. соответствия правой и левой его половин, важно в том отношении, что выраженная асимметричность указывает на наличие патологических изменений. Лицо может быть асимметрично вследствие припухлости, деформации мягких или костных тканей.
Припухлость тканей лица чаще всего является результатом воспаления (неспецифического или специфического), травмы или опухолевого процесса.
Осматривая больного с припухлостью, прежде всего необходимо уточнить ее локализацию, распространенность и характер (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие, гиперемированы, истончены, цианотичны, бледны).
При наружном осмотре больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, Щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.). Таким образом, внешний осмотр является одним из важнейших методов исследования больных, так как позволяет выявить ряд очень важных данных для установления диагноза. После внешнего осмотра приступают к пальпации.

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним  воздействиям,  а также некоторые их функциональные свойства.
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову   в   необходимом   для   этого   положении.   Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.
Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).
При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением  сопровождается  ряд  заболеваний  челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются  при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.
Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.
Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 1).
Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в
подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.
Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.

Исследование тканей и органов полости рта включает определение прикуса, состояние зубов, краевого пародонта, слизистой оболочки полости рта, альвеолярного края нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти, языка и подъязычной области. Для этих целей используют следующие инструменты: шпатель, стоматологическое зеркало, стоматологические зонды — прямой и изогнутый (рис. 2).
Начинают исследование с определения прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей при сомкнутых зубах.  Необходимость оценки прикуса определяется тем,  что многие деформации челюстно-лицевой области (верхняя либо нижняя прогнатия, открытый прикус и др.), а также переломы челюстей сопровождаются его нарушением.
Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При этом устанавливают количество зубов, их расположение, цвет, наличие и локализацию кариозных поражений, зубных отложений, степень подвижности, наличие патологических десневых карманов и характер отделяемого из них. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения и механическую нагрузку. При   отсутствии того   или иного зуба необходимо выяснить, был ли зуб удален или он не прорезался (ретенирован). Это важно в том отношении, что иногда ретенированные зубы являются источником возникновения ряда патологических процессов (фолликулярные кисты, невралгические боли, резорбция корней соседних зубов). При расположении вне зубной дуги зуб в некоторых случаях может нарушать акт жевания или травмировать слизистую оболочку щеки.  Изменение цвета зуба (потемнение) часто обусловлено некрозом пульпы. При наличии в зубе глубокой кариозной полости следует установить, сохранилась ли пульпа или она некротизирована. Определить состояние пульпы можно с помощью электроодонтодиагностики. При появлении  болей важно выяснить,  какой зуб является причиной этого и в результате какого заболевания (пульпит, периодонтит, остеомиелит) возникла болевая реакция. При этом для дифференциальной диагностики имеет значение характер болей. Для выяснения источника болей необходимо с помощью стоматологического зеркала и зонда установить наличие кариозного поражения у того или иного зуба и детально его обследовать (при пломбированном зубе — плотность прилегания пломбы, цвет, подвижность; при открытой кариозной полости — ее глубину, болезненность во время зондирования).
Важным является установление степени подвижности зубов, а также определение глубины патологических карманов. Степень подвижности зубов определяют следующим образом: наложив на коронку зуба пинцет, производят качательные движения. При подвижности зуба в переднезаднем (вестибулооральном)  направлении — I степень, при  подвижности  в переднезаднем и боковых (вестибулооральном и медиодистальном) направлениях — II степень, а если к этому добавляется подвижность вдоль оси зуба (по вертикали) — III степень.
Для  определения  глубины десневых карманов применяют затупленный стоматологический зонд с нанесенными на нем миллиметровыми делениями. Вводя такой зонд в патологический карман, отмечают его глубину. Осматривая десны, определяют их цвет (розовый, бледный, синюшный), наличие отечности, припухлости, гипертрофии или атрофии, очагов кровоизлияния, изъязвления, кровоточивости и др.
После исследования зубов краевого пародонта приступают к исследованию слизистой оболочки. Осматривают слизистую оболочку губ, щек, альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого нёба, языка, подъязычной области. Определяют ее цвет, степень влажности, наличие высыпаний, отечности, припухлости, изъязвлений, новообразований, рубцов и др.
При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.
Осматривая нёбо, определяют форму твердого нёба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого нёба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а — а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцо-вые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.
Не менее важное значение, чем осмотр полости рта, имеет пальпаторное обследование.
Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками: указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи — со стороны кожи. Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки. Эти способы пальпации дают возможность установить характер процесса, его локализацию и распространенность.

Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обусловливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления, поэтому исследование изменений челюстей целесообразно описать раздельно.
Исследование верхней челюсти. При обследовании больных е поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез, так как из-за особенностей анатомического строения этой кости при внешнем осмотре далеко не всегда можно обнаружить патологические изменения. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов, и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Этими симптомами или некоторыми из них сопровождаются такие заболевания, как острое или обострившееся хроническое воспаление верхнечелюстной  пазухи,  злокачественные опухоли, локализующиеся в верхнечелюстной пазухе, хронический остеомиелит верхней челюсти и др.
Однако для установления точной природы патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях — определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию, при наличии выделений из носа — их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации — ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т. д.), размеры, локализацию и др.
Иногда при удалении верхних больших коренных зубов возникает перфорация верхнечелюстной пазухи. Для выявления такой перфорации производят носоротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пройдет в нос.
Исследование нижней челюсти. Нижняя челюсть более доступна для исследования, чем верхняя, и благодаря этому симптоматика при ее поражениях выявляется раньше и отчетливее. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45—50 мм между резцами. Следует отметить, что многие авторы считают недостаточно достоверным определение степени открывания рта в миллиметрах, так как у людей разного возраста, пола, конституции абсолютные величины открывания рта различны. Индивидуальную норму открывания рта они предлагают определять на основании измерения по ширине пальцев.  Так,  если  больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), это можно считать нормой.
Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица, при ее движениях в ту и другую стороны.
Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы входят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная,  мягкая,  плотная,  болезненная,  очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц.
Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны   (прозрачная,  мутная,  гнойная)   и хотя бы приблизительно ее количество. Для того чтобы осмотреть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя подчелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяют наличие в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата.
Производя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез (рис. 3). В случае локализации камня в подчелюстной слюнной железе она бывает увеличенной, плотной и болезненной. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.
Иногда при исследовании секреторной функции производят сбор слюны из двух симметричных слюнных желез, вводя в их протоки специальные канюли (лучше пользоваться канюлями, предложенными Всесоюзным научно-исследовательским   институтом хирургической аппаратуры и инструментов). Слюну собирают утром натощак   (дав  больному  перед этим 8 капель 1% раствора пилокарпина)  в течение 20 мин в две градуированные пробирки,
которые держит больной. Отметив количество слюны в каждой пробирке (по данным Т. Б. Андреевой, в норме за 20 мин из околоушной железы выделяется 0,9—5,1 мл, чаще же 1,1 — 2,5 мл, из подчелюстной — 0,9—6,8 мл, чаще 1—3 мл), определяют рН слюны, ее вязкость, количество белка, производят посев слюны на микрофлору и определение чувствительности последней к антибиотикам. При нормальной функции исследуемых желез приведенные выше показатели будут одинаковыми, а в случае поражения одной из желез — разными.
На основании жалоб, анамнеза, внешнего осмотра и пальпации с большой долей достоверности можно установить характер заболевания (воспалительные процессы, системные поражения, слюннокаменная болезнь, опухоли, опухолевидные образования, повреждения и их последствия).

При исследовании функционального состояния тройничного нерва оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.
При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.
Лицевой нерв (n. facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.
Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.   glossopharyngeus)   определяют восприятие
вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.
Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина, поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследование рекомендуется проводить следующим образом:
1) каплю раствора следует наносить на ограниченный участок слизистой оболочки передних двух третей языка (иннервируемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на слизистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glossopharyngeus;
2) перед нанесением капли другого раствора необходимо тщательно прополоскать рот водой;
3) во время исследования больной не должен разговаривать, так как при разговоре возможно растекание раствора по всей поверхности языка. Ответы он должен давать письменно или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы; 4) надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой и левой половинах языка.
При расстройствах функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.
Блуждающий нерв (n. vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей — возвратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы нёба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.
Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого нёба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяют при разговоре с больным, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого нёба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого нёба устанавливают при произношении больным протяжного звука «а — а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос.
При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви — возвратного нерва — наблюдаются свисание мягкого нёба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания  (жидкая пища попадает в нос). Электроодонтодиагностика — метод исследования реакции нервных элементов пульпы зуба на раздражение их электрическим током. Этот метод имеет весьма важное значение при обследовании стоматологических больных, так как помогает установить наличие патологического процесса в коронковой и корневой пульпе или периодонте.
Электроодонтодиагностику проводят при помощи специальных аппаратов 0Д-2м или ИВН-1.
Результаты исследования оцениваются по минимальной силе тока, вызвавшего легкую болевую реакцию. Реакция на ток силой 2—б мкА считается нормальной. Реакция на ток от 7 до 60 мкА позволяет думать о наличии патологических изменений в коронковой пульпе. При реакции на ток от 60 до 90 мкА следует предполагать патологический процесс в корневой пульпе. Реакция на ток 100 мкА свидетельствует о нормальном состоянии периодонта, а на 300 мкА и выше — о наличии в нем патологических изменений.

Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. Большое значение в этом отношении имеет рентгенография. Она широко используется для исследования зубов, костей лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и других околочелюстных мягких тканей.
При рентгенографии зубов и околозубных тканей, альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти твердого нёба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки.
Для рентгенологического исследования челюстей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявления камней в подчелюстной слюнной железе снимки производят внеротовым (экстраоральным) способом.
Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являются снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях.
При   рентгенологическом   исследовании   верхней   челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и прямой подбородочно-носовой проекциях.
Для получения изображения придаточных полостей носа делают специальные снимки в прямой проекции.
Томография — метод  рентгенологического обследования, дающий возможность на определенной глубине получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или иного анатомического образования. Томография производится при помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.

Искусственное контрастирование — это введение контрастных веществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологического исследования. В хирургической стоматологии искусственное контрастирование широко применяется при исследовании слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух, кистозных полостей (цистография) и свищевых ходов (фистулография), кровеносных сосудов (ангиография).
В качестве контрастных веществ чаще используются масляные препараты органических соединений йода  (30% раствор йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы неорганических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосудистой системы. Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Радиологическое исследование, т. е. исследование с помощью радиоактивных изотопов, применяется для диагностики различных заболеваний, особенно онкологических. Основанием для использования радиоактивных изотопов при новообразованиях послужило то обстоятельство, что в опухолевой ткани они накапливаются в значительно больших количествах, чем в нормальных.

Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами — цитологическим и гистологическим.
Цитологический метод диагностики предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и
их групп. Материал для цитологического исследования может быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверхности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразований.
При взятии препаратов-отпечатков прежде всего удаляют гнойный налет и некротические ткани, добиваясь, чтобы эрозивная или изъязвленная поверхность была свободна от них. Затем стерильное, сухое и обезжиренное предметное стекло прикладывают к поверхности эрозии или язвы. В тех случаях, когда эрозии или язвы расположены в труднодоступных местах и взять с них отпечаток затруднительно, производят соскоб. Соскоб с язвенной поверхности лучше всего делать металлическим стоматологическим шпателем или гладилкой, а из свищевых ходов — малой хирургической ложкой.
Для пункций опухолей, кист и других образований применяют иглы длиной 6—8 см и достаточной толщины. Если предполагается трепанация кости, пользуются иглами Куликовского или Бира. Аспирацию пунктата осуществляют 5- или 10-граммовыми шприцами.  Иглы и шприц должны быть сухими и обезжиренными. Перед пункцией поверхностно расположенные подвижные новообразования или увеличенные лимфатические узлы следует фиксировать большим и указательным пальцами левой руки. . При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец находился в глубине исследуемого образования. Вращательными и колебательными движениями иглы стараются отделить от массы наибольшие участки ткани, которые можно было бы аспирировать. Аспирацию осуществляют всасывающими движениями поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, чтобы не было затруднений в переносе пунктата на предметное стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем несколько всасывающих движений, отсоединяя шприц и приводя в исходное положение поршень после каждого всасывающего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц отсоединяют, а иглу извлекают из тканей.
Небольшое количество пунктата наносят на сухое обезжиренное предметное стекло и при помощи другого стекла делают мазок, распределяя пунктат тонким слоем. Затем поступают двояко: или препарат немедленно направляют в цитологическую лабораторию, или, если это невозможно, производят его окраску методом Романовского — Гимзы или Паппенгейма, предварительно высушив мазок на воздухе. Основными преимуществами цитологического метода являются его простота и быстрое получение результатов. Недостаток метода состоит в том, что: 1) в ряде случаев трудно трактовать результаты исследования; 2) при ограниченности участка для взятия материала при пункции результаты достоверны только для этого участка.

Гистологический   метод   диагностики   основан   на изучении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для гистологического исследования являются кусочки тканей, взятые оперативным путем специально для установления диагноза или удаленные во время оперативного лечения.
При биопсии материал берут таким образом, чтобы в состав иссекаемой ткани входили участки патологически измененной и здоровой ткани. Это дает возможность получить представление не только о клеточном составе патологически измененных тканей, но и о состоянии окружающих здоровых тканей, а при опухолях — об их отношении к пограничным здоровым тканям. Гистологическое исследование принято подразделять на срочное и плановое. Срочное исследование делают в тех случаях, когда в связи с опухолевым процессом необходимо быстро решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. При этом взятую во время биопсии ткань тут же замораживают на микротоме при помощи углекислоты или электротока и готовят препараты. Основным недостатком этого метода является то, что препараты получаются довольно объемными, а это затрудняет их интерпретацию и может повести к ошибочному заключению.
Для планового гистологического исследования, которое позволяет получить более достоверные данные, взятую ткань помещают в 10—20% раствор формалина и направляют в патогистологическую лабораторию.
Следует подчеркнуть, что все удаленные во время оперативного вмешательства ткани и органы также помещают в раствор формалина и в обязательном порядке направляют на гистологическое исследование.

Обширная группа одонтогенных воспалительных заболеваний, включающая периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и флегмоны, характеризуется рядом общих симптомов. В то же время каждое заболевание, входящее в указанную группу, объединенную общим этиопатогенезом, имеет и свои, присущие ему признаки. Это обстоятельство определяет необходимость использования при их распознавании наиболее доказательного диагностического метода— дифференциальной диагностики заболевания.
Известно, что любой метод диагностики, в том числе и дифференциальный, осуществляется на основе существующей классификации болезни.
Однако, как отмечает Г. А. Васильев (1972), общепризнанной классификации одонтогенных воспалительных заболеваний до сих пор нет.
Одни исследователи [Александров Н. М., 1954; Вайсблат С. Н., 1938; Верлоцкий А. Е.; 1945; Лукьяненко В. И., 1968; Львов П. П., 1929; Лимберг А. А., 1935; Уваров В. М., 1956, и др.] все формы одонтогенных воспалительных заболеваний расценивают как остеомиелит.
Другие авторы [Брандсбург Б. Б., 1931; Лукомский И. Г., 1936, и др.] из группы одонтогенных воспалительных процессов выделяют периодонтиты и остеомиелиты, а периоститы относят к одной из фаз остеомиелита.
Третья, большая группа исследователей  [Вернадский Ю. И.,1970;   Войно-Ясенецкий   В.  Ф.,   1946;   Васильев   Г. А.,   1953; Евдокимов А. И., 1958; Соловьев М. М., 1979, и др.] считают, что периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и флегмоны являются отдельными нозологическими формами одонтогенных воспалительных заболеваний.
По нашему мнению, наиболее приемлемой классификацией одонтогенных воспалительных процессов является объединенная классификация И. Г. Лукомского (периодонтиты) и А. И. Евдокимова (периоститы, остеомиелиты и флегмоны).

Воспалительные поражения периодонта, обозначаемые термином «периодонтиты», могут возникать в результате проникновения в периодонт микроорганизмов из омертвевшей пульпы через верхушечное отверстие зуба (верхушечные периодонтиты), реже — в результате распространения воспалительного процесса с десневого края через зубодесневой карман (маргинальные периодонтиты), а также вследствие острой или хронической травмы (травматические периодонтиты) или под влиянием химических раздражений при медикаментозном лечении
пульпитов (медикаментозные периодонтиты). Острый и обострившийся периодонтиты характеризуются в начальной стадии заболевания (при серозной форме воспаления) умеренной болезненностью «причинного» зуба, усиливающейся при надавливании. При этом больной ощущает как бы «удлинение» зуба и точно связывает локализацию болевых ощущений с поражением определенного зуба.
При осмотре отмечается изменение цвета коронки зуба от молочно-белого до серого. На ее поверхности обнаруживаются либо кариозная полость, либо пломба. Иногда зуб бывает покрыт искусственной коронкой. В более редких случаях зуб интактен. Зондирование кариозной полости безболезненно, при этом зонд обычно проникает в полость зуба. Слизистая оболочка, как правило, не изменена; отечности и гиперемии ее не наблюдается. При перкуссии по жевательной или режущей поверхности вдоль оси зуба боль усиливается. Пальпация аль веолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти в области проекции верхушки корня вызывает умеренную болезненность.
Подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров горошины, умеренно болезненны.
В дальнейшем, при переходе серозного воспаления в гнойное (в повседневной практике наиболее часто приходится иметь дело с больными, страдающими гнойной формой острого периодонтита), боли усиливаются, становятся острыми, пульсирующими, приобретают непрерывный характер или с очень короткими светлыми промежутками, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При прикосновении к зубу боли усиливаются, и поэтому больной держит рот полуоткрытым.
При обследовании больного отмечаются подвижность пораженного зуба и гиперемия десны вокруг него. Перкуссия вдоль оси зуба резко болезненна. Пальпация альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно на участке, соответствующем проекции верхушек корней, вызывает боль. Единичные подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда наблюдается умеренный коллатеральный отек.
Общее состояние больных, как правило, бывает удовлетворительным. Температура тела обычно нормальная или незначительно повышена. Анализы крови и мочи без существенных изменений.
По клинической картине отличить первично-острый периодонтит от хронического обострившегося не представляется возможным. Только рентгенологическая картина выявляет различие.
При первично-остром периодонтите на рентгенограмме никаких изменений в области верхушки корня не выявляется, при хроническом обострившемся — видны патологические изменения в периодонте.
Описывая клинику периодонтитов, И. Г. Лукомский (1950) указывал: «Для всех симптомов острого периодонтита характерно одно общее свойство— они локализованы вокруг заболевшего зуба, в пределах пораженного органа. За пределами этого органа не наблюдается каких-либо отчетливых изменений».

В клинике острого и обострившегося хронического периодонтита имеются некоторые общие симптомы с гнойным периоститом, острым остеомиелитом, а также с острым диффузным пульпитом, невралгией тройничного нерва и острым воспалением верхнечелюстной пазухи.
В этом разделе мы проведем дифференциальную диагностику острого и обострившегося периодонтита с острым диффузным пульпитом и с невралгией тройничного нерва, а с острым воспалением верхнечелюстной пазухи, гнойным периоститом и  острым остеомиелитом — в последующих разделах.
Острый диффузный пульпит с острым или обострившимся гнойным периодонтитом имеют общий симптом — боль, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва и усиливающуюся от теплого и при горизонтальном положении тела больного.
Отличительные признаки. При остром диффузном пульпите боль имеет приступообразный характер со светлыми промежутками различной продолжительности; при острых или обострившихся периодонтитах боль имеет постоянный характер без светлых промежутков или с очень короткими светлыми промежутками.
При остром диффузном пульпите точная локализация больным «пораженного» зуба невозможна; при остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите больной точно указывает «пораженный» зуб.
При остром диффузном пульпите перкуссия зуба не дает усиления  боли,  а зондирование кариозной полости вызывает боль, хотя зонд и не проникает в полость зуба. При гнойном остром или. обострившемся гнойном периодонтите перкуссия усиливает боль, тогда как зондирование кариозной полости (без давления) не усиливает боли и зонд проникает в полость зуба.
При остром диффузном пульпите зуб неподвижен, пальпация альвеолярной части челюсти или альвеолярного отростка в области верхушки корня безболезненна. При остром гнойном или   обострившемся   гнойном   периодонтите  зуб   в   ряде случаев подвижен, пальпация в области верхушки корня болезненна.

Невралгия тройничного нерва с острым гнойным или обострившимся   гнойным  периодонтитом   имеет  общий  симптом — иррадиацию боли по ходу ветвей тройничного нерва. Отличительные   признаки   невралгии  тройничного   нерва  от   острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита: при невралгии тройничного нерва боль имеет самопроизвольный, приступообразный (со светлыми промежутками) характер с некоторой периодичностью в повторении приступов; приступ может начаться при раздражении определенных участков кожи лица или слизистой оболочки полости рта, так называемой курковой зоны.
При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите боль связана с «пораженным» зубом,  который больнойможет точно указать. Она имеет постоянный характер (иногда с короткими светлыми промежутками), курковая зона отсутствует, боль усиливается при перкуссии этого зуба, от горячего и в горизонтальном положении больного.

Хронические периодонтиты наиболее часто возникают в результате постоянного и продолжительного воздействия микрофлоры корневого канала на периодонт, реже они являются исходом острого воспалительного процесса в околоверхушечных тканях зуба.
Клиническая картина их бедна симптомами. В. М. Уваров (1971) подчеркивает, что хронический периодонтит протекает обычно без выраженных субъективных ощущений; самое тщательное клиническое обследование не дает четких диагностических признаков.
Жалобы больных часто отсутствуют. При осмотре можно установить в зубе наличие пломбы или полости, зондирование которой безболезненно. Перкуссия зуба обычно безболезненна или слегка болезненна. Главное значение в дифференциальной диагностике хронических периодонтитов имеют данные рентгеновского обследования (рис. 4). Так, при фиброзном периодонтите на рентгенограмме отмечается неравномерное расширение (деформация) периодонтальной щели (см. рис. 4, а); при гранулематозном — в околоверхушечной области, очаг деструкции различных размеров, достаточно резко очерченный (см. рис. 4, в), а при гранулирующем — очаг с разрушением компактной пластинки кости альвеолы и деструктивными изменениями в губчатом веществе без четких границ между патологическим очагом и нормальными тканями   (см. рис. 4, б).
Однако при гранулематозном и гранулирующем периодонтитах в ряде случаев можно отметить и некоторые, хотя и немногочисленные, отличительные клинические симптомы. Например, при гранулематозном периодонтите иногда отмечаются болезненность при надавливании на альвеолярную часть нижней челюсти в области проекции верхушки корня зуба и небольшое выпячивание кости в этом месте, а при гранулирующем периодонтите — отечность десны. Надавливание на нее тупой стороной пинцета оставляет углубление. Слизистая оболочка в углублении вначале бледнеет, а затем на ней появляется яркокрасное пятно.
В некоторых случаях в области альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней челюсти отмечается наличие свища с незначительным количеством гнойного отделяемого. Эти симптомы, наряду с рентгенографической картиной, могут служить признаками, помогающими диагностировать отдельные формы хронических периодонтитов.
Что же касается дифференциальной диагностики хронических форм периодонтитов с другими поражениями зубов, то ее следует проводить с хроническим гангренозным пульпитом.

Хронические формы периодонтитов имеют следующие общие симптомы с хроническим гангренозным пульпитом: наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба, и отсутствие болевой реакции при поверхностном зондировании полости зуба.
Отличительные признаки: при гангренозном хроническом пульпите зондирование полости зуба в глубине и его корневых каналов   болезненно;   температурные раздражители  вызывают медленно проходящую болевую реакцию; электровозбудимость пульпы понижена до 60—80 мкА. При хронических формах периодонтитов зондирование полости зуба на всю глубину и его корневых каналов безболезненно, температурные раздражители болевой реакции не вызывают. В ряде случаев имеются  свищ  и   некоторые  другие  признаки,   приведенные  при изложении клинической картины хронических форм периодонтитов.
При электроодонтометрии болевая реакция появляется на ток силой свыше 200 мкА. При рентгенографическом исследовании отмечается картина, характерная для хронических форм периодонтитов.